De la seva conferència a la sessió de pediatria del 24 d'abril es podria extreure que, en medicina, “menys pot ser més”. Ens pot explicar aquesta idea? Com defineix el sobrediagnòstic en el context pediàtric i quines són les situacions més freqüents en què es dona?
El sobrediagnòstic és un concepte relativament nou en pediatria, amb pocs articles científics publicats si ho comparem amb l’adult. Es poden cometre errors en el moment del diagnòstic, com ara subdiagnosticar o fer un diagnòstic equivocat, però el sobrediagnòstic fa referència a la detecció d’una anomalia real quan aquesta detecció no beneficia el pacient. En aquesta situació sovint es continua avaluant el pacient i se’l tracta innecessàriament d’una afecció que, si no s’hagués diagnosticat, mai l’hauria perjudicat i, fins i tot, pot condicionar un dany addicional al pacient. En aquesta situació, “fer menys pot ser millor” i en la pràctica mèdica sempre hem de tenir present el principi del jurament hipocràtic: en primer lloc, no fer mal.
Diferents situacions en pediatria poden ser un exemple de sobrediagnòstic. Amb la mesura de la saturació d’oxigen, la detecció d’una hipoxèmia lleu en un nen amb bronquiolitis pot induir a un ús excessiu d’oxigenteràpia i a un augment de les hospitalitzacions. Fer alguns estudis radiològics en nens amb traumatismes cranials sense repercussió clínica pot condicionar ingrés del pacient i repetir estudis radiològics que condicionen una exposició a la radiació innecessària. I podríem enumerar altres exemples diferents.
També va parlar del risc associat al sobretractament. Quines conseqüències pot tenir en infants que, a priori, reben una atenció amb la millor intenció?
Sovint el sobrediagnòstic ens porta a fer tractament que no aporta cap benefici al pacient i en algunes ocasions por arribar a ser fins i tot perjudicial, com per exemple utilitzar medicaments per al refredat i la tos en nens petits –pels seus possibles efectes adversos– o tractaments antibiòtics innecessaris en infeccions de les vies respiratòries causades, en una gran majoria de casos, per un virus.
Sovint hi ha una pressió social –i també emocional– molt gran en l’atenció a nens i nenes. Vivim en una cultura d’“hiperalerta” clínica? Aquesta actitud és més freqüent en pediatria que en altres especialitats? Per què?
En general, la preocupació de tot el que té a veure amb la salut és un aspecte molt important en el món actual. Tenim una excessiva informació a través dels mitjans i les xarxes i la població no sempre pot tenir la capacitat d’assimilar-la de forma correcta. És evident que els pares tenen la responsabilitat de vetllar per la salut dels seus fills i ens trobem que, en alguns casos, ho fan amb un alt grau d’angoixa. Els pediatres tenim la tasca d’escoltar els pares i, després de completar la valoració de l’infant, explicar la nostra orientació diagnòstica; alhora, hem d’indicar què cal fer o, inclús, què cal no fer, ja que sovint els pares ens sol·liciten la pràctica d’exploracions complementàries. Per això és necessari que hi hagi una bona confiança entre el pacient i el professional, un alt grau d’empatia i la dedicació del temps que es necessiti.
Coneix bé l’Hospital de Barcelona. Com a cap de servei, ara en un altre centre, ha vist canvis en la manera d’abordar aquest tema en els darrers anys? Hi ha més consciència sobre l'ús prudent de diagnòstics i tractaments?
Com deia a l’inici, els conceptes de sobrediagnòstic i sobretractament són relativament nous en pediatria, però no perquè no es donessin anteriorment, sinó pel fet que cada cop més la medicina s’ha de sustentar en les pràctiques que aporten valor i amb base científica. Els professionals de la salut hem d’aprendre a trobar l’equilibri entre el possible benefici d’un diagnòstic i el risc d’un sobrediagnòstic. A banda de la formació continuada que es necessita per poder dur a terme una pràctica clínica recolzada en una evidència científica actualitzada, disposem també d’eines que ens ajuden a millorar la qualitat de l’atenció sanitària en benefici del pacient i de l’eficiència del nostre sistema sanitari. En aquest sentit, i prenent com a referència la Choosing Wisely Campaign (escollir amb prudència) que es va desenvolupar l’any 2012 a l’American Board of Internal Medicine, en el nostre àmbit tenim la Iniciativa essencial de l’Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries de Catalunya, que ens aporta recomanacions basades en l’evidència científica més actuals per portar-les a la pràctica clínica. Tot plegat fa que els professionals cada cop estiguem més conscienciats en dur a terme una atenció de valor envers el pacient.
Per acabar, de forma sintètica, quins són, al seu parer, els missatges clau que els professionals haurien de tenir presents per promoure una atenció pediàtrica segura i no intervencionista quan no cal?
Quan atenem un problema de salut en una pacient i, en el cas que ens ocupa, en els pacients pediàtrics, en primer lloc hem de fer una bona anamnesi, que en el cas dels infants ens reportaran els pares o cuidadors, i després d’una exploració física completa ens plantejarem uns possibles diagnòstics. A través d’un procés de raonament clínic –aspecte molt important a l’hora d’encarrilar un problema de salut–, el professional s’ha de plantejar sempre quin benefici aportarà al pacient la pràctica d’exploracions complementàries, és a dir, si el pacient es podrà beneficiar d’un tractament efectiu, quins riscos hi ha durant la pràctica de les proves i què passaria si no sol·licitem cap exploració complementària.